Name des Interessenten:
Telefonnummer privat & beruflich:
Adresse (Straße, PLZ, Ort):
Grund der Kontaktaufnahme:
Name des Kindes:
Geburtsdatum:
Geschlecht:	weiblich männlich
Anzahl der Geschwister:
Diagnose:
Symptome:
Seit wann ist das Kind krank?	seit Geburt seit wann? (welchem Alter)
Wodurch ist die Krankheit verursacht worden?
Welche Entwicklungsstadien beim Kind sind bisher beobachtet worden?
bisherige Therapien:
Familiensituation:
wirtschaftliche Situation, Einkommen, etc.:
soziale Situation (Hilfen von anderen, etc.):
besondere Wünsche:
persönliche Anmerkungen:
Was erwarten Sie von der Therapie?
Sollte Ihr Kind in die Warteliste aufgenommen werden?	ja nein
Woher kennen Sie dolphin aid?
Wann haben Sie erstmals etwas über dolphin aid gehört?

Dieser Teil des Fragebogens wird von dolphin aid ausgefüllt

Informationsmaterial angefordert:	ja	nein	versendet am:
spätere Anrufe:	Datum	Inhalt	Bemerkung

Datenschutz: dolphin aid verpflichtet sich, mit allen Angaben (insbesondere persönliche Daten) streng vertraulich umzugehen. Bei der Vorbereitung der Delphin- Therapie kann es jedoch notwendig sein, Ihre Daten an Dritte (z.B. an den behandelnden Arzt) weiter zu geben.

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